O que é a carência em plano de saúde? Veja como funciona

Quando você decide contratar um plano de saúde, a última coisa que quer pensar é em complicações e burocracia, certo?

No entanto, saber certos termos é fundamental para que você entenda todos os seus direitos e faça uma boa escolha. Um desses termos é a carência. 

Se você tem dúvidas sobre o que é, como funciona, quais os prazos e por que existe a carência em planos de saúde, continue a leitura deste conteúdo. 

O que é a carência em um plano de saúde?

A carência em um plano de saúde é período estipulado no contrato que vai determinar em quanto tempo você pode usufruir de determinados serviços que o plano oferece.

Isso significa que, mesmo fazendo o pagamento mensal das parcelas, há determinados exames e procedimentos que você vai precisar esperar para poder fazer.

O período de carência varia de acordo com o tipo de procedimento e plano de saúde contratado. 

Por exemplo, a carência para consultas pode ser de 30 dias, enquanto para cirurgias e ressonâncias magnéticas pode chegar a 180 dias. 

Por isso, é essencial estar ciente do que diz o contrato para não ser pego de surpresa ao tentar agendar uma consulta ou realizar um exame.

Por que os planos de saúde têm carência?

Você já se perguntou por que os planos de saúde têm carência? A principal razão é que a carência existe para manter a sustentabilidade do sistema.

Imagine uma situação em que alguém descobre que precisa de um tratamento caro, contrata um plano de saúde tradicional ou um plano odontológico apenas para realizar esse tratamento e depois cancela o plano. 

Isso tornaria a operação insustentável para as empresas de saúde. A carência em planos de saúde existe exatamente para evitar que situações como essa aconteçam.

Além disso, a carência também protege os demais beneficiários, garantindo que os recursos do plano sejam utilizados de forma equilibrada. 

Com isso, todas as partes envolvidas têm suas necessidades e direitos respeitados, mantendo o equilíbrio financeiro do sistema de saúde suplementar.

Como funciona a carência em situações de emergência?

Segundo a legislação brasileira, em situações de emergência e urgência após 24 horas da contratação do plano de saúde, não há período de carência.

Em outras palavras, se você precisar de intervenção médica urgente depois das primeiras 24 horas que o plano for contratado, o atendimento não pode ser negado.

Esse é um direito garantido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Vale destacar que, mesmo em situações de urgência e emergência, é essencial seguir os procedimentos e protocolos definidos pelo plano de saúde. 

Isso inclui entrar em contato com a central de atendimento, procurar hospitais credenciados e verificar a cobertura dos serviços prestados.

Outro ponto importante é que, se você possui um plano de saúde ambulatorial e precisar de internação, o atendimento será feito e coberto apenas pelas primeiras 12 horas. Após esse período, você deve assumir as despesas.

No entanto, se você possuir o plano hospitalar ou ambulatorial + hospitalar, você tem direito ao atendimento de urgência e emergência limitado mas pode ainda haver limitações de cirurgias e internações. 

Veja também: Plano de saúde para idosos

Qual é a carência para os principais serviços do planos de saúde?

A carência varia bastante conforme o tipo de serviço. Aqui está uma tabela com os períodos de carência para alguns dos principais serviços de um plano de saúde:

• Urgência e emergência: 24 horas;
• Consultas e exames simples: 30 dias;
• Cirurgia e internação: 180 dias;
• Exames complexos: 180 dias;
• Parto: 300 dias;
• Doenças preexistentes: 24 meses.

Vale ressaltar que acima estão os prazos máximos de carência, geralmente aplicados nos planos de saúde familiar e individual. No entanto, a operadora do plano de saúde pode alterar o período para liberação do serviço, desde que respeite o prazo máximo.

Para planos de saúde empresariais, a carência costuma variar de acordo com a quantidade de vidas. 

Vale ressaltar que, se você tiver alguma doença preexistente, é importante verificar se a operadora aceita a contratação do plano. Confira quais são as doenças pré-existente:

• Câncer;
• Diabetes;
• Hipertensão;
• Doenças cardiovasculares;
• Doenças sexualmente transmissíveis;
• Doenças respiratórias, como asma e bronquite.

Nos casos em que a operadora não libera contratação do plano para quem tem doenças preexistentes, existe a opção de incluir outro tipo de carência: a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Ela tem duração de 2 anos e é exclusiva para procedimentos relacionados à doença informada.

Se eu mudar de plano de saúde, preciso cumprir carência novamente?

Trocar de plano de saúde pode ser uma necessidade em diversas situações. Mas será que a carência começa do zero? A resposta é que depende.

Se você mudar o plano na mesma operadora, normalmente não precisará cumprir nova carência para os serviços que você já tinha acesso.

No entanto, se você mudar para uma operadora diferente, pode ser que tenha que cumprir novos períodos de carência, especialmente se houver alteração na cobertura ou se o novo plano tiver benefícios adicionais. 

Existe também a portabilidade de carência, um direito garantido pela ANS, que permite transferir a carência já cumprida de um plano para outro, desde que algumas condições sejam atendidas, como:

• O plano deve estar ativo;
• O pagamento deve estar em dia;
• O novo plano deve ter preço compatível com o atual;
• O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano:

1ª portabilidade: 2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente;

2ª portabilidade: Se já tiver feito portabilidade para um plano antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano; ou de 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior;

• O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98).

Após ter feito a portabilidade para o novo plano, solicite o cancelamento do plano antigo à operadora em até 5 dias. Guarde o comprovante, pois a nova operadora pode pedir. 

Se não cancelar nesse prazo, poderá ter que cumprir carências no novo plano por não seguir as regras.

O que acontece se usar o plano de saúde antes do período da carência?

Se você tentar utilizar o plano de saúde antes do término da carência, pode ter o atendimento recusado ou ter que lidar com a cobrança integral do serviço. 

Como os períodos de carência são estipulados em contrato, as operadoras têm o direito de negar a cobertura para procedimentos realizados durante esse período.

Isso pode gerar frustração, constrangimento e custos inesperados, sendo importante estar ciente das regras e respeitar os prazos de carência. 

Se tiver alguma dúvida, sempre consulte o seu contrato ou entre em contato com a operadora do seu plano de saúde.

Quais doenças ou tratamentos não têm período de carência?

Existem algumas doenças que estão isentas do período de carência. A lista que está em vigor desde 2022 abrange:

• Tuberculose ativa;
• Hanseníase;
• Transtorno mental grave;
• Neoplasia maligna;
• Cegueira;
• Paralisia irreversível e incapacitante;
• Cardiopatia grave;
• Doença de Parkinson;
• Espondilite anquilosante;
• Nefropatia grave;
• Estado avançado da doença de Paget;
• AIDS;
• Contaminação por radiação;
• Hepatopatia grave;
• Esclerose múltipla;
• Acidente vascular encefálico.

Existe plano de saúde sem carência?

Sim, existem planos de saúde sem carência, mas eles são raros e geralmente mais caros. Esses planos costumam ser oferecidos por empresas a seus funcionários como parte de benefícios corporativos. 

Além disso, em algumas promoções ou negociações específicas, pode ser possível encontrar planos com carência reduzida ou eliminada.

Agora que você já sabe como escolher o melhor plano de saúde e como funciona a carência pode contratar o plano ideal no site da Évora Seguros!