Coparticipação em plano de saúde: o que é e como funciona?

A busca pelo plano de saúde pode ser complicado, não é mesmo? E entre tantas opções, existem algumas que podem gerar dúvidas, como o plano com coparticipação.

Esse modelo de plano pode ser uma ótima alternativa para quem quer economizar nas mensalidades, mas é importante entender bem como ele opera para tomar uma decisão consciente.

Se você também tem dúvidas sobre o que é e como funciona a coparticipação em plano de saúde e quer saber se esse modelo vale a pena, este artigo é para você. Por isso, continue a leitura!

O que é a coparticipação em plano de saúde?

O plano de saúde com coparticipação é uma opção em que você paga uma parte dos custos dos procedimentos e serviços médicos realizados.

Isso significa que, além da mensalidade fixa do plano, você também desembolsa um valor adicional quando faz consultas, exames de sangue ou de imagem ou precisa de internação.

Vale ressaltar que o valor da coparticipação varia conforme o procedimento e o contrato firmado com a operadora de saúde.

No entanto, o valor da coparticipação não pode ultrapassar o valor da própria mensalidade (limite anual) ou a 12 mensalidades (limite anual), conforme regra estipulada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar). 

Esse modelo pode parecer complicado à primeira vista, mas ele oferece algumas vantagens interessantes que explicaremos adiante.

Como funciona a coparticipação?

O funcionamento da coparticipação é bastante simples. Cada vez que você utiliza um serviço médico, uma parcela do custo é repassada a você. 

Esse valor pode ser fixo, como uma taxa por consulta, ou percentual, onde você paga uma porcentagem do valor total do procedimento.

Por exemplo, se você tem uma consulta que custa R$ 100,00 e sua coparticipação é de 20%, você pagará R$ 20,00 por essa consulta.

No entanto, esse valor não é cobrado no momento em que você faz a consulta ou realiza o exame, ele será cobrado posteriormente no boleto da mensalidade ou por meio de desconto na folha de pagamento.

É importante ressaltar que a ANS proíbe a cobrança por meio de uma porcentagem em casos de internações, logo, o valor deve ser fixo. Além disso, deve ser cobrado como um todo, abrangendo todos os serviços e procedimentos.

Todas as informações referentes a cobrança, como tabela de base para cálculo, repasse e reajustes dos serviços do plano de saúde com coparticipação, devem estar descritas no contrato.

Leia também: O que é carência em plano de saúde?

Qual a vantagem do plano com coparticipação?

O plano de saúde com coparticipação oferece uma série de vantagens que podem tornar esse modelo bastante atrativo. 

Uma delas é o fato da mensalidade ser mais baixa do que outros modelos.Isso acontece porque, parte dos custos já é repassado a você cada vez que o plano é utilizado. 

Se você não utiliza o plano de forma recorrente, a coparticipação acaba sendo uma grande vantagem e traz uma excelente economia.

Outra vantagem da coparticipação é a flexibilidade, permitindo que você escolha quando e como utilizar os serviços médicos. 

Como não há um custo fixo para todos os procedimentos, você pode decidir quando é realmente necessário buscar atendimento, gerenciando melhor os seus gastos com saúde.

Além disso, os planos de saúde com coparticipação oferecem uma ampla cobertura, incluindo consultas, exames, internações e outros procedimentos essenciais. Também oferecem uma rede de profissionais e instituições de saúde de alta qualidade.

Modalidades que podem usar a coparticipação

A coparticipação em planos de saúde é uma opção bastante versátil, podendo ser aplicada a diversas modalidades, como:

• Planos individuais, 
• Planos familiares;
• Plano de saúde para pets;
• Planos de saúde empresariais; e 
• Planos coletivos por adesão – quando é fornecido por associação ou sindicado. 

Veja também: Plano de saúde para idosos

Como a coparticipação é calculada?

A coparticipação é calculada de acordo com as regras de cada operadora, o tipo do plano de saúde e o valor total do serviço utilizado.

Normalmente, os procedimentos são classificados em três grupos: consultas médicas, exames e procedimentos especializados. 

Cada grupo pode ter um percentual de coparticipação distinto. Por exemplo, consultas médicas podem ter um percentual de 20%, enquanto exames podem ter um percentual de 50%. 

Como mencionamos, o valor total do procedimento também é levado em consideração no cálculo da coparticipação. 

Por exemplo, se uma consulta médica custa R$ 100,00 e o percentual de coparticipação é de 30%, o beneficiário pagará R$ 30,00. Em contrapartida, se um exame custa R$ 200,00 e o percentual de coparticipação é de 50%, o beneficiário pagará R$ 100,00.

Principais diferenças entre plano com e sem coparticipação

Os planos com e sem coparticipação possuem algumas diferenças, as quais impactam significativamente seu orçamento e a forma como você utiliza os serviços médicos. Para ajudar, confira a comparação desses dois modelos.

Plano com coparticipação

• Economia mensal: como parte dos custos é repassada a você, a mensalidade do plano é significativamente mais baixa em comparação aos planos sem coparticipação.
• Planejamento financeiro: permite um controle maior das despesas, pagando apenas quando os serviços são utilizados.
• Acessibilidade: ideal para quem não utiliza serviços de saúde com frequência e busca reduzir os gastos fixos nessa área.

Plano sem coparticipação

• Custo fixo elevado: a mensalidade é mais alta, pois cobre integralmente os custos dos procedimentos realizados.
• Sem surpresas: todos os procedimentos médicos estão incluídos na mensalidade, sem custos adicionais para o beneficiário.
• Tranquilidade de acesso: permite acesso mais fácil e frequente a consultas e exames, sem preocupações financeiras adicionais.

Existe algo que não pode ser cobrado na coparticipação?

Sim, existem alguns procedimentos que não podem ser cobrados na coparticipação, ou seja, são isentos de pagamento. São eles:

• 4 consultas por ano com médico generalista (pediatra, clínico geral, médico de família, ginecologista, geriatra);
• Mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, tais como: consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos; 
• Exames de triagem neonatal, como teste do pezinho, da orelhinha, do olhinho, do coraçãozinho.

Vale ressaltar que se optar pela coparticipação, terá acesso à mesma cobertura que dos planos tradicionais, incluindo todas as modalidades definidas pela ANS.

Entender o que é coparticipação em plano de saúde e como ela funciona é fundamental para escolher a melhor opção. 

A coparticipação pode ser excelente para quem busca economizar nas mensalidades e pode pagar uma parcela dos custos quando utilizar os serviços.

Caso tenha ficado com dúvidas, recomendamos que entre em contato com nossos corretores. Eles estão disponíveis para quaisquer esclarecimentos.

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